Sekilas Prinsip Pengelolaan Asuransi Sosial dan Komersial

Jamkesda termasuk asuransi sosial. Yang membedakannya dengan asuransi komersial adalah : Asuransi Sosial/Jamkesda Asuransi Komersial :

1.Kepesertaan Wajib (ditentukan oleh penyelenggara/pemerintah)

2.Premi biasanya rendah, oleh karena tidak bersifat mencari keuntungan (nirlaba) untuk Jamkesda Rp.7500/jiwa /tahun atau Rp.90.000/jiwa/tahun 3.Paket pelayanan dibatasi, biasanya hanya untuk pelayanan kesehatan yang bersifat live saving (yang mengancam jiwa peserta)

4. Pengendalian ketat terhadap biaya (cost containment) oleh karena dana yang disiapkan oleh penyelenggara biasanya terbatas. Pengendalian biasanya dalam bentuk : – mekanisme rujukan berjenjang, ada gate keeper yaitu : pasien tidak bisa langsung ke rumah sakit tetapi melalui puskesmas dan berdasarkan indikasi medis, pelayanan di RS dibatasi di kelas III – ada iur biaya : jika pasien memilih kelas yang lebih tinggi maka selisih antara kelas yanng dipilih dengan kelas yang ditanggung dibayar sendiri oleh peserta ( untuk Jamkesda hal ini diberlakukan oleh karena peserta Jamkesda bukan orang miskin sebagaimana Jamkesmas, sehingga iur biaya mutlak agar dana yang disiapkan oleh pemerintah daerah bisa mencukupi) – khusus Jamkesda maka pelayanan rujukan hanya di RS Toto dan Tombulilato, rujukan ke RS Aloei Saboe hanya dilakukan jika kasusnya tidak bisa ditangani oleh kedua rumah sakit tersebut. Jika peserta tidak melalui prosedur tersebut, maka penyelenggara tidak menanggung biaya pelayanan – klaim pelayanan diajukan oleh pemberi pelayanan berdasarkan bukti-bukti pelayanan yang telah diberikan kepada peserta melalui verifikasi oleh tim pengendali yang ditunjuk oleh penyelenggara (PT. ASKES)

ASURANSI KOMERSIAL

1. Kepesertaan sukarela, biasanya hanya orang-orang yang mampu membayar premi

2. Premi besar oleh karena diperhitungkan dengan keuntungan perusahaan 3. Paket pelayanan biasanya tidak dibatasi untuk menarik minat peserta untuk masuk

4. Pengendalian biaya kurang ketat, oleh karena segala kemungkinan tentang pembiayaan telah diperhitungkan dengan premi yang dibayar oleh peserta – tidak ada gate keeper, peserta bebas memilih tempat pelayanan yang dikehendakinya, kelas perawatan biasanya di kelas yang lebih tinggi – tidak ada iur biaya oleh karena tidak ada pembatasan kelas pelayanan – klaim biasanya diajukan oleh peserta dengan menunjukkan bukti/kuitansi pembayaran (peserta membayar dulu biaya pelayanan kemudian dilakukan penggantian oleh penyelenggara sesuai biaya yang tertera dalam kuitansi)